Tribuna de Asociados


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PRESENTACIÓN DE UNA NUEVA GUÍA DE TRATAMIENTO EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

Mi maestro y amigo el Dr. Julio Sánchez Román me solicita unas líneas que sirvan de presentación de nuestra “GUÍA PRÁCTICA para el manejo de fármacos inmunosupresores y terapias biológicas en enfermedades autoinmunes”.

A las dificultades inherentes para el abordaje clínico de estas patologías y que podemos concretar en: –naturaleza sistémica, evolución en brotes y poco previsible, aparición simultanea o aditiva de varias entidades en el mismo paciente y presentación frecuente en mujeres de edad fértil–, hemos de añadir las derivadas de la elección y adaptación, a lo largo del curso evolutivo, del tratamiento idóneo que, necesariamente, ha de atender tanto a las  manifestaciones propias de la enfermedad autoinmune, como a las diferentes complicaciones y a los efectos indeseables derivados del mismo.

En los últimos años, se han añadido a los fármacos clásicos nuevos tratamientos biológicos y biosimilares, que en muchas ocasiones nos vemos obligados a utilizar fuera de las indicaciones recogidas en ficha técnica y, también, hemos aprendido a posicionar mejor a los viejos aliados como los esteroides, la hidroxicloroquina o la ciclofosfamida.

Con la intención de disminuir la incertidumbre y facilitar nuestro trabajo, especialmente en el área de consultas, tuvimos la idea de solicitar a los compañeros de las diferentes especialidades médicas del servicio de Medicina Interna, con mayor experiencia en el uso de los diferentes fármacos, un breve resumen que sirviese de soporte a las decisiones del resto de compañeros.

Cuando recopilamos los diferentes capítulos vimos que el resultado del esfuerzo colectivo superabalas previsiones iniciales y nos animamos a publicarlos en formato PDF, en principio para uso interno.

La buena acogida y el estímulo de compañeros de otros centros nos animó a publicar, con el apoyo económico de GSK, una segunda edición, en papel, que ha sido bien acogida por el grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la SEMI.

Es para nosotros una gran satisfacción poderla presentar, en formato PDF, en la web de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Autoinmunes –AADEA–, pilar básico para el conocimiento de la patología autoinmune en nuestro país y fuente de conocimiento tanto en sus actividades presenciales, como en los Cuadernos de Autoinmunidad.

Deseamos que nuestra pequeña aportación resulte de utilidad a los profesionales y, por tanto, a los pacientes que dan sentido a todas nuestras inquietudes.

Un afectuoso saludo.

Firmado: Francisco Román López Andreu
(El doctor López Andreu es Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Hospital General Universitario Reina Sofía, de Murcia)


ENFERMEDADES AUTOINMUNES: NECESIDAD DE UNA MULTIDISCIPLINARIEDAD CONSCIENTE Y REAL.

Antes de iniciar mi reflexión de esta no fácil tarea, he de agradecer y culpar a la vez al Dr.Julio Sanchez Román por ofrecerme este espacio y este tema de delicado abordaje. Como nexo entre asociaciones de nuestra sociedad, la AADEA, es cierto he de dar un paso adelante e intentar haceros llegar la importancia real, práctica y verdadera, que la multidisciplinariedad puede aportar al manejo del paciente autoinmune. Podría comenzar como muchos terminamos muchas de nuestras presentaciones o charlas: “es necesario un abordaje multidisciplinar…”, y ahí queda. No, es necesario llevarlo a la práctica clínica diaria. No espero provocar un cambio “del sentío” como los andaluces escuchamos por algunas calles; cada cual tiene su experiencia, en su centro y en el mundo que le rodea…  Que cada cual se sirva de lo de bueno que pueda sustraer de estas líneas para su praxis diaria.

La pérdida de la tolerancia inmune en los diferentes órganos y sistemas del organismo humano, ha llevado al concepto de “Enfermedad Autoinmune” como un pool de patologías multisistémicas que afectan a articulaciones, piel, médula y sangre, riñones, pulmones, hígado, intestino, páncreas, corazón, ojos, sistema nervioso y psique. Históricamente estas enfermedades eran calificadas como reumatológicas por la afectación conocida predominantemente articular, y los pacientes que las padecían eran valorados por Reumatólogos. Posteriormente, la Medicina Interna se escindió en General, Infecciosa y Autoinmune, dedicándose una parte de sus profesionales a este último tipo de patología. Los Nefrólogos, bien llamados Internistas con especial interés en la patología renal (permitidme o disculpadme por si existiera cierta parcialidad…), venimos dedicándonos también al campo de la Inmunopatología desde el inicio de nuestra especialidad, dentro del Trasplante y la Nefrología Clínica, ya que el riñón, víctima y verdugo, puede actúar de esponja o incluso “órgano linfoide secundario” según recientes publicaciones.

Los Oftalmólogos y Dermatólogos son parte esencial, motivo de interconsultas frecuentes de los más generalistas arriba nombrados.La Hipertensión Pulmonar, la Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Hepatopatías Autoinmunes, el Guillén Barré y Miastenia Gravis, el síndrome Antifosfolípido… Son patologías entre muchas para las que cada especialista de área se prepara dentro de un mismo mundo de autoinmunidad.

Los Inmunólogos, no encerrados en su laboratorio sino con miras de expansión clínica, situación desde hace tiempo real en algunos centros de Europa, son los consultores habituales en inmunopatogenia e inmunoterapia para el Clínico.  Los Genetistas, Bioquímicos, Biólogos…Según progresa la investigación, nos van contestando al por qué una célula inmune “equivocada” emite señales “desviadas” y eso acabe lesionando a uno u otro órgano, y así encontrar nuevas dianas terapéuticas en diferentes frentes de nuestra biología molecular, y aprovecho ya para añadir con ello a los Farmacéuticos en el manejo de la terapia inmunosupresora y la Enfermería en el más allá de la terapia médica, que tanto precisan los pacientes crónicos.  Y qué me dicen de nuestros queridos Patólogos, cuyos informes con inmunofluorescencia o inmunohistoquímica incluídas, esperamos siempre en vilo para poder emitir un diagnóstico certero.

Por todo ello mi creencia de que sólo trabajando en equipo, desde la célula hasta el hombre, podremos abordar en profundidad estas enfermedades.

Esta es la visión de una joven e igual demasiado romántica Nefróloga de a pie a la que le fascinaba el Abbas ya en primero de carrera, las glomerulopatías poco después, y que desde el principio y más aún tras su experiencia, cree firmemente en la multidisciplinariedad y, por ende, en la necesidad de la creación de Unidades de Enfermedades Autoinmunes en los Centros de Atención Especializada y una relación más que virtual con los Centros de Atención Primaria. La clínica y la investigación se enriquece de esta variedad de puntos de mira.

Como Coordinadora de Relaciones con Otras Asociaciones de la AADEA, os animo a interaccionar y colaborar juntos con la confianza y seguridad de un rico feed back en el que todos, profesionales y pacientes, saldremos ganando con total convicción.

Me despido con un cariñoso saludo, más hacia todos mis compañeros de otras especialidades por hacerme cada vez más rica en el conocimiento médico, y a “mis” pacientes en el conocimiento médico y emocional.

Firmado: Adoración Martín Gómez

(La doctora Martín Gómez es especialista de Nefrología en el Hospital de Poniente, de Almería, y Coordinadora de Relaciones con Otras Especialidades en AADEA)


EL MÉDICO CRISTÓBAL MÉNDEZ Y SU OBRA RENACENTISTA PRECURSORA DE LA CINESITERAPIA REUMATOLÓGICA

Imagen 1 – Ejemplar de Yale

INTRODUCCIÓN.- En pleno renacimiento, el médico Cristobal Méndez, nacido en Lepe hacia 1500,  y vecino de Jaén, publicó  en 1553  en Sevilla la obra titulada “ Libro del Ejercicio corporal y de sus Provechos…” (Imagen 1 y 2), que está considerado como el primer texto de cinesiterapia, que se escribió en Europa (1, 2, 3 , 4, 5, 6 , 7, 8 y 9). A pesar de que el libro de Méndez se publicó antes,  el referente temático para las generaciones sucesivas fue el  Arte Gymnastica de  Hieronymi Mercurialis  (Imagen 3), escrito 16 años después (7 ) y muy similar globalmente a la obra de Méndez. Como sabemos, actualmente una de las técnicas   prescritas habitualmente  en el tratamiento de las enfermedades reumáticas es precisamente la cinesiterapia, que ha  tenido  un desarrollo histórico acompasado con los demás procedimientos terapéuticos. Por otra parte, no tenemos conocimiento de  que se haya realizado estudio alguno sobre  el contenido específico  del manual de Méndez  en relación con  la patología reumatológica, salvo un artículo preliminar nuestro.(10)

Imagen 2.- Ejemplar de la Biblioteca Nacional. (Único)

MATERIAL Y MÉTODOS.- Hasta 2005 se habían localizado  seis ejemplares del libro de Méndez: respectivamente  en Yale,  Toledo,  El Escorial, dos en la Biblioteca Nacional y uno en Viena. (8 pag:26) El  ejemplar empleado para  este estudio es una transcripción moderna tipo facsímil del  “Libro del Ejercicio Corporal y de  sus Provechos”, realizada por C armen García López, dentro de la publicación  del Instituto Andaluz del Deporte  de 2005 titulada  “Cristóbal Méndez y su Obra. 1553”, que se completa con un detallado estudio acerca de su contenido (8). El libro del Ejercicio Corporal del Dr Méndez  fue publicado en 1553 en la ciudad de Sevilla. La obra  está dividida en cuatro tratados. El primero y el segundo tienen  doce capítulos cada uno. El tercero nueve y el cuarto seis . Este trabajo es un estudio  analítico   del libro del Dr Méndez , cotejado  con la bibliografía crítica localizada, siguiendo la metodología Historiográfica-Heurística.

OBJETIVOS.- Pretendemos con esta investigación  valorar si el Dr Méndez, a través de su libro sobre el ejercicio corporal, puede considerarse un precursor de la  cinesiterapia reumatológica actual .  También  queremos conocer su  contenido general sobre las enfermedades del aparato locomotor.

Imagen 3: Edición de 1601 del libro de Mercurialis

RESULTADOS.- El libro de Méndez, basado en su experiencia, es un relato de cuestiones prácticas, con referencias a los autores clásicos, como  Galeno, Celso, o Avicena. Para Méndez  el ejercicio  físico sirve para mantener y promocionar la salud; así como para recuperarla, cuando se ha perdido (Trat  1º  Cap I y II). El ejercicio  es beneficioso porque genera calor, uno de los cuatro elementos, junto con la tierra, el aire y el agua, que  se  consideraban, a la sazón, componentes esenciales de la  materia. El ejercicio debe ser voluntariotolerable, realizarse con agrado,  de forma continuada y progresiva (Trat 1º, cap XII). Los ejercicios para los sentidos, memoria e inteligencia se describen  en el tratado segundo, capítulos II,III, IV, V, VI  y VII; para el tratamiento de las enfermedades el capítulo IX del tratado tercero.  Destaca la importancia que atribuye al paseo, como forma de ejercicio común y asequible a todos, al que dedica el capítulo XI y XII del tratado segundo.  Igualmente lo menciona en el  tratado 3º,  capítulo III , párrafo 6,  Llegando  a  calificarlo como  el mejor  y más provechoso de los ejercicios. (Tratado 2º, Capítulo IX, Párrafo 11).

En cuanto a las enfermedades del aparato locomotor hay  24 citas. La más mencionada es la Gota, a la que se hace referencia en siete ocasiones  (1º II  1;  1º II 2;  1º III 1;  1º XI 5;  2º XII 6;  3º VIII 4; 3º IX 4;  4º VI –bis- 3 ).  El Mal de Hijada , donde se englobaría el actual Lumbago, es contemplado en seis  (1º II 2 ;  1º III 1;  1º XI 5;   3º VIII 4;  3º IX 4;  4º I 5.)   El término Reuma  o Reumas aparece  cuatro veces ( 1º XI  5;  2º XII 6; 4º II 5;  4º VI-bis- 5; ).   También se habla de Ciática (1º XI  5), Mal de Junturas (2º XII 6) o  Dolor de Costado ( 1º II 1). Asimismo, como miscelánea, Quebrantamiento Muscular (Agujetas) (3º III  2) y (4º VI  -bis-7), Cojera  (4º VI –bis- 2),  y tullimiento (4º VI –bis- 2). Al describir  por primera vez los fundamentos saludables  del ejercicio físico, su forma  y tiempo de practicarlo y algunas de sus indicaciones comunes  y particulares, también para  el aparato locomotor, podemos considerar a Cristóbal Méndez como un precursor de la cinesiterapia reumatológica.

CONCLUSIONES:
1.- El médico español, Cristóbal Méndez, fue un precursor  de la cinesiterapia reumatológica actual.
2.-En el  contenido de su libro hay  24 referencias a  enfermedades del aparato locomotor,  que desde el punto de vista nosológico, están en consonancia con los conocimientos de su época.
.3.-Con este trabajo contribuímos a la reivindicación del lugar histórico que corresponde al médico  español  Cristóbal Méndez , como autor  del primer libro sobre cinesiterapia que se publicó  en  Europa  y continuamos en nuestra línea de aportar elementos historiográficos  a la reumatología española.

Autor Principal: Manuel Tenorio Martín (1)
Coautores: Rocio Tenorio Villegas (1) y  Manuela C Camacho Macias(2)
Lugares de Realización.-  (1) Hospital Juan Ramón Jiménez. SAS. Huelva. (2) Hospital Universitario de Ceuta.(2)
Correspondencia: Manuel Tenorio Martín. C/ Velarde , 32 . 1º Izq.
E-mail: manutenor@hotmail.com.   Tfno: 680 665 230.


CORREN MALOS TIEMPOS PARA LA LIRICA.

Hola a todos y feliz año 2013.

En estos días de tranquilidad casera, con tiempo para leer el periódico, veo esta noticia que quiero compartir con vosotros:

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/01/03/actualidad/1357232717_526069.html

Recojo algunas perlas: “Pendiente desde la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias de 2003, el Ministerio de Sanidad ha ultimado por fin su reforma.” “Si no se producen muchos cambios —lo que no parece en un proyecto que empezó a gestarse en 2008”“Pero, sin duda, dos han sido los aspectos que más controversias han levantado. Se trata de si se convertía en especialidades a la medicina de urgencias y emergencias y a la de infecciones y microbiología”“una categoría especial, las llamadas áreas de capacitación específica (¡aquí, aquí, estamos nosotros!). Estas son una especie de subespecializaciones a las que solo se accede después de acabar el MIR y ejercer dos años. ““si las urgencias y emergencias deberían considerarse una especialidad”, afirma en el borrador. Pero concluye que ha habido especialidades (Medicina Interna, Familiar y Comunitaria e Intensiva) que opinaban que no. Y les ha hecho caso, pese a que el PP apoyaba la creación de la especialidad la legislatura pasada.”
“Con el área de capacitación se reconoce que hace falta una formación específica, pero se deja en manos de la voluntad de los interesados”, (¡hurra por el voluntarismo!).“Ambos médicos creen que al relegar sus áreas le quitan atractivo. “¿Quién va a querer hacer una especialidad, esperar dos años y empezar otra vez en lo nuestro?””(¡pues, el internista en el caso de las EAS, digo yo!).En fin, confiando en la buena voluntad de quienes dirigen el cotarro, aún tenemos alguna esperanza de recibir el amparo administrativo necesario.

Fdo.: Enrique de Ramón Garrido