PRESENTACIÓN
Ensayos clínicos: historia, ética y progreso médico.
Internista de referencia y experto en enfermedades autoinmunes sistémicas, el Dr. Enrique de Ramón (socio fundador y directivo de AADEA) nos invita a reflexionar sobre uno de sus temas predilectos: la importancia de los ensayos clínicos en el progreso de la Medicina. En un artículo anterior (Tribuna de Asociados: Investigación de medicamentos), el Dr. Pérez Fernández describía el largo recorrido que exige hoy la creación de un nuevo medicamento: desde la primera intuición hasta su llegada al mostrador de la farmacia. El Dr. De Ramón, más concretamente, se centra ahora en el ensayo clínico con estreptomicina, de 1946, considerado, como él mismo relata, el primero en cumplir rigurosamente los estándares actuales exigidos para la aprobación de un fármaco, ya que no solo evaluó su eficacia (mediante aleatorización, enmascaramiento y diseño estadístico riguroso), sino que se adelantó, de manera incipiente, al respeto a los principios bioéticos de seguridad y libertad de los pacientes (consentimiento informado y equidad en la selección). Exigencias bioéticas que, bajo su influencia, serían concretadas e impulsadas por el Código de Núremberg (1947) y se consolidaron posteriormente en la Declaración de Helsinki (1954) y en el Informe Belmont (1979), ambos surgidos como respuesta a prácticas éticamente reprobables en ciertos ensayos previos. Conviene destacar que, en contraste con el rigor del estudio analizado por el doctor De Ramón, nada parecido se realizó con la penicilina, lanzada al uso clínico tras unos tanteos iniciales muy simples en una fecha tan próxima como 1941.
El progreso de la Medicina se sustenta, sin duda, en la investigación que, en última instancia, requiere la experimentación con seres humanos. Esta experimentación ha ido perfeccionándose paso a paso: desde sus balbuceos empíricos iniciales al refinamiento actual del diseño y de la estadística, seguido por los avances en el ámbito regulatorio y ético. La prioridad es clara: garantizar la seguridad y el bienestar de quienes participan en los estudios por encima del avance científico. Hasta llegar a la situación actual, a lo largo de la historia han existido numerosos ejemplos sencillos, pero con un claro espíritu científico de “ensayo de ensayo” clínico. El más antiguo conocido (más de 500 años a. C.) aparece en la Biblia, en el "Libro de Daniel", donde el profeta, bajo el reinado de Nabucodonosor, expuso los efectos superiores sobre la salud de una dieta vegetal frente a otra basada en carne. Muchos siglos después, en 1537, el cirujano militar francés Ambroise Paré comprobó la superioridad del tratamiento de heridas de bala con ungüentos a base de trementina frente al uso de aceite hirviendo utilizado hasta entonces. En 1747, James Lind, médico de la Marina británica, realizó el que se considera el primer ensayo clínico, como tal, de la era científica, demostrando la eficacia de naranjas y limones en la prevención del escorbuto. El estudio del ginecólogo Ignaz Semmelweis (en 1847) sobre el control de la fiebre puerperal mediante medidas de asepsia (lavado de manos con hipoclorito antes de atender a las parturientas) constituyó un estudio cuasi-experimental o pre-experimental, precursor histórico de los ensayos clínicos. Austin Flint introdujo en 1863 el uso del “placebo” (medicamento simulado) como elemento comparativo en el tratamiento del reumatismo y, en 1943, se aplicó por primera vez el método de “doble ciego” en un ensayo sobre la patulina (extracto de Penicillium patulinum) como tratamiento para el resfriado común que, dicho sea de paso, resultó ser ineficaz. Finalmente, el concepto de “aleatorización”, introducido por Ronald A. Fisher en la década de 1920 en el ámbito agrícola, se incorporó a la Medicina en 1946, precisamente en el estudio que analiza el doctor De Ramón, dirigido por el doctor Austin Bradford Hill, que, indudablemente, sentó además las bases para la ética de la investigación clínica al demostrar que la metodología y la ética científica pueden converger para garantizar tratamientos justos y eficaces. Y esta historia no ha terminado. La irrupción de nuevas herramientas tecnológicas, como la inteligencia artificial y el análisis masivo de datos (big data), permite ya procesar ingentes cantidades de información en tiempo real, acelerar los procesos de investigación, optimizar la selección de participantes e identificar patrones y predicciones sobre los tratamientos más eficaces, que antes requerían años para descubrirse.
Julio Sánchez Román
Secretario de AADEA
Aunque la tuberculosis era en ese tiempo una de las causas principales de mortalidad en el mundo desarrollado, la situación empezó a cambiar al inicio del siglo XX en el primer mundo con la mejora de las condiciones de vida, lo que no sucedió en los países de bajo nivel socioeconómico, con factores, como la desnutrición, como principales responsables. Se calcula que en la actualidad, aproximadamente el 25% de la población global padece infección tuberculosa, lo que supuso 10.600.000 millones de episodios de enfermedad tuberculosa en 2022. Este dato coloca a la tuberculosis como la segunda enfermedad infecciosa más mortal tras la COVID-19.
Dr. Enrique de Ramón Garrido
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