“Cazadores de microbios”, la extraordinaria obra de Paul Henry de Kruif que se cruzó en el camino de aquel muchacho que fui en mi ya lejana infancia-adolescencia. Esa fascinante epopeya sobre las figuras fundamentales de la microbiología (desde el adusto y visionario fabricante de lentes Anton van Leeuwenhoek, primer ser humano en ver el universo oculto de los microbios, hasta Paul Ehrlich, el jovial bon vivant que ideó la mítica bala mágica capaz de destruirlos). Aquella obra fue, junto con otras que ya mencioné en alguna ocasión, “culpable” de mi temprana vocación médica. Si aún no la han leído, háganlo; es un viaje que merece la pena.
Andando el tiempo, he tenido la inmensa fortuna de conocer a uno de estos implacables y tenaces cazadores modernos: mi querido y admirado amigo, el doctor Rafael Luque Márquez. Licenciado en Medicina por la Universidad de Córdoba, lo conocí durante su periodo de formación, cuando realizaba una rotación temporal como residente (ya con la brújula apuntando hacia las enfermedades infecciosas) en mi hospital, el Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Años después regresaría a él, esta vez como Facultativo Especialista de Área del Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Desde entonces, su labor, tanto investigadora (orientada fundamentalmente a las áreas de tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas, Infecciones cardiovasculares y tratamiento antibiótico endovenoso domiciliario) como asistencial, ha sido incesante: autor de un centenar de publicaciones en revistas nacionales e internacionales; investigador en una decena de proyectos financiados en convocatorias competitivas públicas y privadas; coautor de cinco libros sobre enfermedades infecciosas (uno de los cuales ha tenido la gentileza de cedernos y ya aparece en nuestra web). Es miembro de las sociedades de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SMICEI) y Española de Infecciones Cardiovasculares (SEICAV). Forma parte del grupo creador del Programa DOMUS (para el tratamiento antibiótico endovenoso en el domicilio para la ciudad de Sevilla y su área metropolitana, pionero en Andalucía y con trece años de trayectoria).Asimismo, es miembro del Comité Organizador de la Jornada de Tuberculosis de Sevilla, de la que ya se han celebrado ocho ediciones, y del grupo impulsor de la Comisión de Tuberculosis de la ciudad.
Es este último aspecto el que, a mi entender, marca fundamentalmente la personalidad médica del doctor Luque: su lucha incesante e intensa en la erradicación de esa plaga que es la tuberculosis, especialmente (y “de manera especial”), en las áreas socialmente más deprimidas de nuestra provincia, en las que las deplorables condiciones sociosanitarias (pobreza, precariedad higiénica, desempleo y otros males estructurales) constituyen un excelente caldo de cultivo para esta enfermedad. Recuerdo (permítanme la licencia) aquel chiste norteamericano, malísimo, como casi todos los de allí, en el que un juez pregunta al famoso ladrón Willie Sutton por qué roba bancos. “Porque ahí está el dinero”, responde.
Y uno, paralelamente, no puede evitar preguntarse: ¿por qué esa tozuda dedicación del doctor Luque al Polígono Sur, a Candelaria, a Amate, a Torreblanca…? La respuesta es sencilla: “Porque ahí está el bacilo de Koch” ¿Más claro?
Permítanme, para terminar, subrayar un rasgo de su personalidad que él mismo reivindica con orgullo: “algo que no figura en mi currículum —dice— es ser amigo de mis amigos, algunos de ellos desde hace muchos años”. Y doy fe: cada vez que he necesitado de sus consejos y de sus vastos conocimientos en el terreno de las enfermedades infecciosas, siempre lo he encontrado al otro lado del teléfono. Siempre.
Julio Sánchez Román Secretario de AADEA
ARTÍCULO
LA TUBERCULOSIS Y LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
El bacilo de la tuberculosis se originó a partir de un ancestro común del que se desgajó posteriormente Mycobacterium bovis, responsable de la tuberculosis animal. Se cree que infectó por primera vez a los homínidos en África y que, posteriormente, se extendió por el resto del mundo.
Estudios recientes sugieren que esta bacteria ya infectaba a los homínidos en el Paleolítico, hace 70000 años, pero fue en el Neolítico, hace más de 8000 años, coincidiendo con el crecimiento explosivo de la población y la aparición de comunidades más numerosas con un estilo de vida mas sedentario basado en las actividades agrícolas, cuando se produjo la expansión de la tuberculosis. Desde una época tan temprana se hizo evidente que la diseminación de esta enfermedad estaba relacionada con el aumento de la densidad de la población y las desigualdades sociales. Desde entonces la tuberculosis ha “coevolucionado” con la especie humana hasta convertirse en la enfermedad mas letal de la humanidad.
Se han demostrado lesiones compatibles con tuberculosis y evidencia de esta bacteria, por estudios moleculares, en esqueletos de 5000 años antes de Cristo (ac) encontrados en Alemania, en la columna vertebral de momias egipcias que datan de 3400 años ac y en momias peruanas del periodo precolombino, como ejemplos de su amplia diseminación.
A pesar de que Galeno (131-201 dc) y Avicena (980-1037 dc) advirtieron de que se trataba de una enfermedad infecciosa y transmisible, esta información fue ignorada durante los años de la Edad Media, donde la tuberculosis fue considerada, incluso, como una enfermedad hereditaria. En el siglo XIX, Jean Antoine Villemin (1865), que murió de tuberculosis, y Robert Koch (1882) establecieron definitivamente su origen infeccioso y su capacidad de transmisión entre los humanos. Por que es esta enfermedad sólo tiene un único reservorio, el ser humano, y se transmite exclusivamente desde un persona enferma a un persona sana por la vía respiratoria.
Coincidiendo con el periodo industrial, que conllevó un aumento de la densidad de población, del hacinamiento y de la pobreza en las grandes ciudades, se produjo una rápida expansión de la tuberculosis con un crecimiento exponencial de las muertes por esta enfermedad ya que en esta fecha no existía un tratamiento eficaz para esta enfermedad. La afectación de grupos sociales con un elevado nivel adquisitivo determinó la creación de los sanatorios antituberculosos, basados en la idea de que la nutrición y la calidad del aire podrían contribuir su curación. Es cierto que hay un subgrupo de pacientes, con un sistema inmune “privilegiado” en que esta enfermedad puede curarse, incluso sin tratamiento antibiótico, pero lo habitual es que progrese de una forma subaguda, durante años, hasta acabar con la vida del enfermo.
El descubrimiento de la estreptomicina en 1944 por Waksman, Shatz y Greogery representó un hito en el tratamiento eficaz de la tuberculosis y dió lugar al primer ensayo clínico de la humanidad. En 1952 se descubrió la isoniacida, y a partir de entonces se establecieron los regímenes actuales para el tratamiento de esta enfermedad en los que se combinan varios antibióticos durante seis a nueve meses.
Y a pesar de disponer de un tratamiento antibiótico efectivo desde hace mas de 70 años, la tuberculosis continúa siendo la enfermedad infecciosa más mortífera de la humanidad. La OMS ha estimado que, en el año 2024, fallecieron más de 10 millones de personas por tuberculosis en el mundo.
La incidencia mundial de tuberculosis ha disminuido progresivamente en los último años, pero este descenso no ha sido homogéneo, y ha sido mucho mas pronunciado en países con alta renta. E incluso, en los países con alto poder adquisitivo, existen grandes diferencias en la incidencia de tuberculosis entre las diferentes regiones. Desde hace muchos años sabemos que la incidencia de tuberculosis en las grandes ciudades es muy superior a la media nacional. En 2024, en España, la incidencia de tuberculosis se sitúa en 8 casos por 100.000 habitantes y, sin embargo, en la ciudad de Sevilla fue de 17 casos por 100.000 habitantes. La tendencia descendente en la incidencia de esta tuberculosis en nuestra ciudad se interrumpió con la pandemia del COVID-19, produciéndose entre 2022 y 2024 un brusco aumento en el número de casos (un crecimiento del 83% desde 9,7 casos x 100.000 h a 17 casos x 100.000 h) por varias razones que están siendo estudiadas. Pero además, la incidencia en nuestra ciudad tampoco es homogénea: en barrios socialmente desfavorecidos, como Candelaria y Polígono Sur, la incidencia alcanza de 60 casos por 100.000 habitantes (siete veces y media más que la media nacional), similar a la que existe en países con alta prevalencia de tuberculosis. Un estudio reciente realizado por epidemiólogos de nuestra ciudad (Dra Nieto Bujalance) intentó evaluar las causas de esta desigualdad y demostró que el índice de complejidad clínica complejidad de los casos de tuberculosis fue similar al de años anteriores, pero que el índice de complejidad social de los pacientes que padecían esta enfermedad, había crecido en más de un 30 %. Para establecer el índice de complejidad social se tomaron en cuenta las siguientes variables: drogadicción, alcoholismo, ausencia de domicilio fijo o encontrarse “en situación de calle”, residencia en zonas con nivel socioeconómicos bajo o muy bajo, inmigración y personas institucionalizadas. Y no sólo esto, pertenecer a estos grupos socialmente vulnerables compromete la cumplimentación del tratamiento y aumenta el riesgo de abandono del tratamiento.
En el último año, con datos provisionales, la incidencia de tuberculosis continúa aumentando y hemos observado un aumento en el tiempo de demora diagnóstica (tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento) probablemente porque los pacientes acuden tarde al sistema sanitario, o están incluidos del mismo, como es el caso de los inmigrantes indocumentados, especialmente aquellos procedentes de países con alta incidencia de tuberculosis, porque la enfermedad puede presentarse con síntomas escasos que se confunden con otros procesos respiratorios o porque los nuevos médicos han perdido la pericia para diagnosticarla al considerar que esta enfermedad estaría en fase de erradicación. Y sin embargo, este retraso contribuye de manera directa a la diseminación de esta enfermedad y a perpetuar la tuberculosis en la comunidad. La medida mas importante para el control de la tuberculosis es la “curación” de los enfermos, el único reservorio de la enfermedad, y este objetivo está comprometido por varias razones. A pesar de varios estudios realizados, no se ha podido acortar la duración del tratamiento, y mantener un tratamiento durante seis meses resulta muy tedioso para los pacientes. Un ensayo reciente ha logrado acortar la duración del tratamiento para un subgrupo de pacientes, de seis a cuatro meses, y abre la puerta para tratamientos mas cortos y mas fáciles de cumplir. Pero, en mi opinión, los determinantes sociales de salud son la clave para conseguir acabar con esta enfermedad. Es imposible conseguir que un paciente que “vive en la calle”, sin recursos y, en muchas ocasiones, con barreras idiomáticas o con el temor a ser repatriado por su condición de inmigrante ilegal, tome a diario una tratamiento de cuatro y seis comprimidos, durante un tiempo tan prolongado aunque se le proporcione de forma gratuita.
Los recursos sociales disponibles para enfrentar esta realidad se han ido reduciendo en los últimos años y resulta casi imposible conseguir un recurso sociosanitario para estos pacientes, que les permita disponer de una mínimas condiciones para completar el tratamiento.
El nuevo modelo de sociedad que estamos creando: individualista, insolidaria y con grandes barreras de inequidad, no es el mejor escenario para afrontar los graves problemas que nos plantea el control esta enfermedad. Pero no deberíamos olvidar que si no logramos curar a los enfermos con tuberculosis estaremos contribuyendo, indirectamente, a la diseminación de esta enfermedad. Lamentablemente, la tuberculosis que ha acompañado a la especie humana desde sus orígenes y que tanta mortalidad ha causado y continua causando en el mundo, está muy lejos de ser controlada a pesar que disponemos de un tratamiento eficaz desde hace mas de 70 años.
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El bacilo de la tuberculosis se originó a partir de un ancestro común del que se desgajó posteriormente Mycobacterium bovis, responsable de la tuberculosis animal. Se cree que infectó por primera vez a los homínidos en África y que, posteriormente, se extendió por el resto del mundo.