PRESENTACIÓN
Contamos, por segunda vez, con la participación de D. Manuel Pérez Fernández en esta, nuestra Tribuna de Asociados. Les adelanto que, en el tema en el que nos va a ilustrar, “Los Medicamentos Huérfanos”, es un verdadero experto; le ha dedicado una intensa entrega (doy fe de ello) a lo largo de muchos años. Su currículum profesional habla por sí solo. Pérez Fernández ha sido Presidente del Real e Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de Sevilla. Presidente fundador de la Fundación MEHUER (Medicamentos Huérfanos y Enfermedades Raras), de la que ostenta actualmente la vicepresidencia. Es miembro del Patronato de la Fundación FEDER (Federación Española de Enfermedades Raras) y Académico Correspondiente de la Academia Iberoamericana de Farmacia.
En su artículo, comienza delimitando dos conceptos claves. Primero, el de Medicamento Huérfano, como aquel que “está destinado al diagnóstico, prevención o tratamiento de una Enfermedad Rara” y, el segundo, derivado del primero, es el de Enfermedad Rara: aquella que “...afecta como máximo a cinco de cada diez mil habitantes”.
Si algo caracteriza a los médicos que nos dedicamos a las enfermedades autoinmunes es nuestro interés por enfermedades raras (recuerden “tíos raros que se dedican a cosas raras” que dijo alguien). Si por “raro” entendemos lo complicado ¿hay algo más raro que un paciente con un lupus o una esclerodermia? Ya lo dijo Robert G. Lahita (cuyas sucesivas ediciones de “Systemic Lupus Erythematosus” han ocupado un lugar de honor entre nuestros libros de cabecera): “El lupus puede dar...todo”. Porque, como apuntaba poéticamente Donato Alarcón Segovia, “...no hay dos pacientes cuya enfermedad sea igual, o bien porque ésta pone a prueba nuestra capacidad como internistas o nuestra creatividad como investigadores. Es también una enfermedad llena de símbolos en la que revolotean las mariposas, acechan los lobos, encontramos capas de cebolla, asas de alambre, bandas, patrones moteados, muerte programada. Para un latinoamericano, podría parecer un ejercicio en el realismo fantástico de García Márquez.”.
Pero no son estos paradigmas de la rareza (en el sentido de la complejidad) los que entran en la definición (basada en la frecuencia) de la Enfermedad Rara, ya que su prevalencia supera con mucho el límite establecido en la definición. Pero otras sí; otras entidades que centran nuestra atención, se caracterizan por una prevalencia, o bien inferior, o que roza ligeramente esta límite de 5/100.000, por arriba o por abajo (echen un vistazo en www.orpha.net/es): miopatías inflamatorias idiopáticas en sus distintas variantes, artritis reumatoide juvenil, diferentes tipos de vasculitis (arteritis temporal, enfermedad de Takayasu, enfermedad de Kawasaki ,granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica con angeítis...), enfermedad de Behçet, sarcoidosis, hipertensión arterial pulmonar especialmente en su forma asociada a conectivopatías...por no hablar del extenso grupo (éste, “raro de verdad” en todos los sentidos) de las enfermedades autoinflamatorias.
No todas estas entidades, ciertamente raras, dependen inexorablemente de medicamentos huérfanos. Porque en la definición de estos últimos, que nos ofrece el autor del artículo, hay una segunda condición que (y ustedes perdonen) les he escamoteado hasta ahora. Y es que “...la citada enfermedad carece de alternativa terapéutica, y cuya investigación y desarrollo no se producen con normalidad”. Como decía el castizo, “por ahí se van a escapar”. Porque por la semejanza de sus mecanismos patogénicos, estas enfermedades raras se benefician en gran parte de terapéuticas con una eficacia comprobada en otras enfermedades “no raras”. No obstante muchas de ellas, sobre todo aquellas englobadas bajo el epígrafe de “autoinflamatorias”, con una importante base genética, están sometidas a los problemas de dependencia acuciante de medicamentos huérfanos que se nos expone a continuación en este interesantísimo artículo.
Julio Sánchez Román.
Secretario de AADEA
ARTÍCULO
Un medicamento puede considerarse Huérfano cuando “está destinado al diagnóstico, prevención o tratamiento de una Enfermedad Rara, que carece de alternativa terapéutica, y cuya investigación y desarrollo no se producen con normalidad”. Estos medicamentos no resultan, en ocasiones, atractivos para la investigación y la fabricación industrial debido a su escasa rentabilidad, precisando por ello apoyo adicional para su desarrollo.
Una Enfermedad es considerada Rara cuando “afecta como máximo a cinco de cada diez mil habitantes”. Esta denominación, que es traducción literal del inglés, idioma en el que se denominan Rare Diseases, es aceptada universalmente y no hace referencia a su extrañeza sino a su baja prevalencia. Son, por tanto, enfermedades poco prevalentes o poco frecuentes.
El 80% de estas patologías tienen un origen genético, luego el código genético va a condicionar la aparición o no de la enfermedad.
La mencionada prevalencia se establece a efectos de fijar los máximos para considerar una enfermedad como rara, teniendo cada una de ellas una incidencia diferente: las hay de alta prevalencia dentro de ese rango (Síndrome de Marfan, Fibrosis Quística, por ejemplo), de media prevalencia (Osteogénesis Imperfecta o Síndrome de Gilles de la Tourette), de baja prevalencia (Anemia de Fanconi o Enfermedad de Pompe), de muy baja prevalencia (las denominadas Enfermedades Ultrarraras, que afectan a menos de 1 por cada 50.000 habitantes, como el Síndrome de Joubert -1:100.000- o la Porfiria Eritropoyética de Gunther -200 a 300 casos en el mundo) e, incluso, numerosos pacientes aislados (sólo un caso en España, el suyo) o sin diagnóstico.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 7% de la población podría verse afectada por alguna de estas enfermedades, lo que supondría más de tres millones de personas en España.
Actualmente, la OMS estima que existen más de 7.000 Enfermedades Raras, de las cuales se han identificado 6.172 según datos de Orphanet, portal sobre Enfermedades Raras y Medicamentos Huérfanos. Como cabe suponer su número no deja de aumentar al identificarse o definirse nuevas patologías de baja prevalencia cada cierto tiempo.
Ambos términos (Enfermedad Rara-Medicamento Huérfano) van indisolublemente unidos y comparten no pocas particularidades. La rareza de estas patologías, o sea, su baja prevalencia, dificulta enormemente la investigación de tratamientos farmacoterapéuticos eficaces, la realización de los necesarios ensayos clínicos, el interés económico en la fabricación de medicamentos con esa indicación, etc… No obstante, en los últimos años ha aumentado el número de medicamentos huérfanos investigados, designados y aprobados por las autoridades sanitarias que, aunque pocos aún, abren puertas a la esperanza de estos pacientes.
Con el objetivo de incentivar la investigación de medicamentos huérfanos el gobierno de los Estados Unidos emitió en 1983 una ley, la llamada Orphan Drug Act, que
proporcionaba a las compañías farmacéuticas ciertos beneficios financieros para la elaboración de medicamentos huérfanos. Con posterioridad se promulgaron iniciativas similares en otros países, entre ellos los que forman parte de la Unión Europea a través de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
En cuanto a los beneficios que citábamos en el párrafo anterior para favorecer la designación como medicamento huérfano, Europa, a través de la EMA autoriza la comercialización exclusiva durante 10 años, que se pueda disponer de protocolos de asistencia y consejo científico gratuitos o con un coste reducido, y la exención de pagos para la designación como Medicamento Huérfano. Además, las entidades que los desarrollan tienen acceso a subvenciones específicas de la Unión Europea y de los programas de los Estados miembros.
La designación como Medicamento Huérfano no supone que se vaya a autorizar en sí la comercialización, sólo asegura que la investigación desarrollada hasta el momento tiene evidencia científica suficiente de que se pueden llegar a obtener resultados satisfactorios en un futuro. Una vez concluido el proceso de designación, se abre un largo camino de búsqueda de fuentes de financiación y de desarrollo de ensayos clínicos, hasta obtener la autorización de comercialización por parte de las agencias reguladoras en caso de obtener resultados positivos.
La designación se otorga tras evaluar determinadas moléculas que parecen prometedores para el tratamiento, prevención o diagnóstico de las Enfermedades Raras. Desde que se produce la designación hasta la administración final al paciente se ha de realizar una elevada inversión, que hace que el número de medicamentos huérfanos finalmente autorizados sea mucho menor que el de medicamentos huérfanos inicialmente designados.
La designación se otorga tras evaluar determinadas moléculas que parecen prometedores para el tratamiento, prevención o diagnóstico de las Enfermedades Raras. Desde que se produce la designación hasta la administración final al paciente se ha de realizar una elevada inversión, que hace que el número de medicamentos huérfanos finalmente autorizados sea mucho menor que el de medicamentos huérfanos inicialmente designados.
Las dificultades para encontrar un tratamiento eficaz para las enfermedades raras pueden ser:
- Técnicas:
◦ Dificultades para encontrar moléculas activas no tóxicas a dosis terapéuticas
◦ Escaso número de empresas dispuestas a arriesgar sus inversiones investigando estas patologías
◦ Escaso número de pacientes para establecer ensayos clínicos de garantía. - Administrativas:
◦ Insuficiente apoyo público (en España se dedica un bajísimo porcentaje del PIB en investigación sanitaria con respecto a Europa)
◦ Escasas exenciones fiscales (Se establecen exenciones en apoyo de iniciativas lúdicas, por ejemplo la Copa del Mundo de Vela, y no para conseguir mecenazgo en investigación sanitarias)
◦ Inequidades regionales en el acceso (se establecen trabas burocráticas en la prescripción y la dispensación de estos medicamentos, como luego analizaremos)
Como consecuencia de lo anterior, se complica enormemente la investigación de nuevas moléculas.
Por otra parte, y al ser escasa la investigación y los presupuestos destinados a ella, sería interesante, cuando no necesario, que la información sea compartida entre los grupos investigadores para desechar caminos ya explorados sin resultados positivos, o evitar duplicar otros que conduzcan al mismo principio activo para tratar la misma enfermedad. Un ejemplo de esto último se produjo en la Enfermedad de Fabry, patología que dispone de dos formulaciones intravenosas que muestran una eficacia y seguridad similares: Agalsidasa alfa (ReplagalR de Laboratorios Shire) y Agalsidasa beta (FabrazymeR del Laboratorio Genzyme). Resulta paradójico que, en el campo de las Enfermedades Raras, donde escasean los medicamentos y la investigación, se alcancen resultados idénticos para una misma patología por dos laboratorios diferentes, existiendo grandísimos espacios terapéuticos sin cubrir ni abordar. El Profesor D. Juan Carlos Izpisúa Belmonte (Hellín, Albacete, 1960), Farmacéutico español especializado en el campo de la Biología del Desarrollo, que ejerce su magisterio en la cátedra Roger Guillemin del Laboratorio de Expresión Génica del Instituto Salk de Estudios Biológicos, en La Jolla, California, ilustra lo que comentamos demandando que médicos y científicos compartan la información, “pues se corre el riesgo de seguir curando ratones en los laboratorios, pero no personas”.
Otro de los grandes problemas a los que se enfrentan los pacientes aquejados por estas patologías en España es que el nuestro es el único país de la Unión Europea donde la Genética no es una especialidad médica reglada. Y, aunque hay grandes especialistas en esta materia, esa ausencia dificulta enormemente la aplicación de las terapias génicas en los pacientes.
AELMHU (Asociación Española de Laboratorios de Medicamentos Huérfanos y Ultrahuérfanos), la patronal del sector, elabora anualmente el llamado Informe de Acceso a fin de analizar el número y los tiempos de aprobación y financiación de estas terapias en nuestro país, utilizando para su elaboración datos fuentes públicas de la Unión Europa y el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España.
En el correspondiente al pasado año 2023, recientemente publicado, se pone de manifiesto que:
• Durante el ejercicio 2023 se alcanzó la cifra de 199 productos con nombre comercial y designación huérfana positiva por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), de los que 147 cuentan con autorización para la comercialización comunitaria.
• A nivel español, entre enero y diciembre de 2023, se asignaron 10 nuevos códigos nacionales, lo que hace un total de 123 productos con este código, imprescindible para su comercialización, y se aprobó la financiación de 21 nuevos Medicamentos Huérfanos, hasta alcanzar los 78 productos financiados por el Sistema Nacional de Salud.
• En cómputo global, el pasado año llegaron a España el 84% de los Medicamentos Huérfanos autorizados en la UE y se financiaron el 53% de los Medicamentos Huérfanos autorizados en Europa.
• Sin embargo, el 49% de los productos o tienen indicaciones no financiadas, o han sido financiados con restricciones, es decir, con limitaciones en las indicaciones.
• Se ha producido cierta mejora en el tiempo de espera para lograr una decisión de financiación en nuestro país, pasando de los 34 meses en 2022 a 23 meses en el del año 2023, es decir, dos años.
• Actualmente, son 45 los Medicamentos Huérfanos cuya financiación continúa pendiente en España, de los cuales, el 49% lleva tres años esperando una resolución favorable de financiación, siendo las áreas terapéuticas oncológicas y metabolómicas las principales sin financiar.
• En cuanto a terapias avanzadas, como en 2022, ninguna ha obtenido financiación por parte del Sistema Nacional de Salud español.
Las fuentes utilizadas por AELMHU para la elaboración de este informe son la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), el Registro Comunitario de Medicamentos Huérfanos, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), y el Ministerio de Sanidad.
Como conclusión principal se pone de manifiesto que en nuestro país siguen existiendo decisiones que provocan trabas en el acceso de los pacientes a estos medicamentos, no estando comercializados y/o financiados en España el 100% de los Medicamentos Huérfanos designados, autorizados y con evaluación del valor terapéutico aprobado por la Unión Europea.
No obstante, no son sólo esas decisiones las que ocasionan las mencionadas trabas. Según denuncia Juan Carrión Tudela, presidente de la Federación Española de Enfermedades Raras, “España es un laberinto burocrático, donde el acceso eficaz a los Medicamentos Huérfanos solo se consigue con presión política”. Tan categórica afirmación es consecuencia de la configuración política de nuestro país, que encomienda las competencias sanitarias a las 17 comunidades autónomas. Esta anomalía administrativa ocasiona que en nuestro país existan 17 Sistemas de Salud independientes, 17 tarjetas sanitarias, 17 calendarios de vacunación, 17 cribados neonatales, 19 sistemas de receta electrónica diferentes y 14 Comisiones de Evaluación de Medicamentos distintas, cada una de los cuales elabora sus propios Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) sobre cada uno de los Medicamentos Huérfanos. Los resultados de esta distorsión, no contemplada en la legislación europea, son nefastos para los pacientes, que sufren inequidad en la instauración de los tratamientos y acceden a los tratamientos en función de la región en la que vivan.
Decíamos al principio que al tener un origen genético la mayoría de estas enfermedades, el código genético iba a marcar la aparición o no de las patologías. Pues bien, en España hay otro código que va a marcar la instauración o no de los tratamientos con Medicamentos Huérfanos: el código postal.
Manuel Pérez Fernández.
Farmecéutico