PRESENTACIÓN
¿La mejor Sanidad de Europa (o del mundo) o...?
Aquel mantra, tan traído y llevado, de que “En España tenemos la mejor Sanidad de...donde ustedes quieran”, hay que enfrentarlo realmente (disculpen la redundancia) con la dura realidad. No es para tanto. Pero lo cierto es que, en los diferentes sistemas de valoración sanitaria, no salimos mal parados (a pesar de que, a raíz de la gestión de la pandemia COVID nos vapulearon bastante). No pretendo aquí hacer un estudio detallado de cómo va nuestro país en el “ranking” de la valoración sanitaria de los distintos países. Solamente mencionar que tanto “Radar Healthcare” como el informe Bloomberg, nos situaron en el quinto puesto, en calidad de atención y servicios, en 2022; tras Corea del Sur, Japón, Francia, y Dinamarca. No está mal; no obstante, otras valoraciones son menos optimistas: así, el Euro Healt Consumer Index, sueco, nos larga a un puesto 19 entre 37 países analizados y, todavía más frustrante, la Ceoworld Health Care Index, al número 26 entre los 110 países con mejor atención médica, en 2023. En general, mientras que la calidad del personal sanitario está muy bien valorada, se apuntan serias deficiencias en la gestión, la financiación y la organización (no vamos a entrar en detalle: ya las conocen ustedes de sobra).
El hecho es que no es lo mismo disfrutar de una estructura sanitaria global de primer orden, que contar con profesionales (médicos, enfermeras, auxiliares...) bien preparados y muy competentes que buscan oportunidades (que no se les brindan aquí) fuera de España, y que son muy bien considerados en los países de acogida. Es decir: los profesionales españoles están muy bien valorados por la formación que reciben pero se hallan inmersos en un sistema muy deficiente a la hora de retenerlos. Como dijo alguien “estamos en buenas manos, pero eso no equivale a que nuestra sanidad funcione bien”.
Los médicos residentes que acceden por primera vez a nuestro sistema sanitario no pueden apreciar el esfuerzo titánico, personal, generoso e inasequible al desaliento, de la generación que les ha precedido; muchas veces (no todas) luchando con estructuras administrativas a veces muy rígidas, cuando no francamente hostiles y (también hay que decirlo), en situación laboral y económica desastrosa, para lograr construir el entorno en que, ahora ellos, empiezan a actuar.
Un ejemplo de esos constructores infatigables es mi querido amigo, el doctor Manuel Tenorio Martín (vocal de AADEA por Ceuta y Melilla), un reumatólogo con una visión muy amplia de la Medicina y con inquietudes humanísticas de primer orden: escritor (me resultan fascinantes sus relatos cortos), investigador de la historia de la Medicina (alguno de sus trabajos ya ha aparecido en esta Tribuna) y dotado de gran formación y experiencia, tanto en la medicina asistencial como en la gestión (a uno y otro lado, “saltando la comba del Estrecho”; parafraseando al poeta ceutí Luis López Anglada). Me honro en contar con su amistad, desarrollada a partir de aquella, ya lejana, época de colaboración profesional con nosotros, en la Unidad de Colagenosis del Virgen del Rocío, y reforzada posteriormente por sus múltiples invitaciones a participar en sus Jornadas Reumatológicas de Ceuta. Apreciado y admirado; en dos palabras.
Esta memoria sobre la génesis de la asistencia reumatológica en Ceuta, es la historia de la lucha creativa e incansable de unos pocos (él el primero) frente a los elementos (denle ustedes a esta palabra un significado tan amplio como crean conveniente). ¡Ah! Se me olvidaba: “Cherchez la femme” ¿Verdad Manolo?
Julio Sánchez Román
Secretario de AADEA
ARTÍCULO
(Breve Memoria)
Por
MANUEL TENORIO MARTÍN
De La Asociación Andaluza de Enfermedades Autoinmunes (AADEA) y del Instituto de Estudios Ceutíes
La Unidad de Reumatología del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) en Ceuta fue creada en 1984 por la reumatóloga granadina Consuelo Pérez Lucena (foto 1). Su primera ubicación fue el Ambulatorio José Lafón, donde se pasaba la consulta desde primera hora de la mañana. Los pacientes ingresados se atendían en el Hospital de la Cruz Roja en la segunda parte del horario. Como la distancia entre ambas sedes era considerable, resultaba obligatorio realizar ese paseo a diario.
En ese ambulatorio ejercían a la sazón los sanitarios de atención especializada, los de primaria y también se ubicaba la dirección del centro y la dependencia administrativa. A principio de los 80 carecía de ascensor y de aire acondicionado. Se decía que el edificio “tenía los días contados” por hallarse en el recinto histórico de las Murallas Reales. Pero hoy, cuarenta años después, sigue intacto y en desuso.
La asistencia se prestaba inicialmente a demanda con una media aproximada de quince pacientes por día, que eran atendidos por una reumatóloga y una enfermera. También se localizaban en el ambulatorio los servicios centrales de laboratorio de análisis clínicos y radiología. El estudio anatomopatológico estaba externalizado a un centro peninsular de Málaga. Tampoco se disponía de hematólogo.
Debido a esta carencia de servicios esenciales, el afán prioritario de los gestores sanitarios era la adecuada dotación del centro de diagnóstico y disponer de un sanatorio de características similares a lo que por entonces era un Hospital Comarcal del INSALUD. A tal efecto se convocaron oposiciones con una ampliación notoria de las plazas de especialistas (25%) a mediados de los ochenta, que se incorporaron a Ceuta a lo largo de 1987. Entre ellos el redactor de este articulo.
Por otra parte, esta falta de especialidades suponía el frecuente uso de evacuaciones, sobre todo a los hospitales vecinos de Cádiz y Málaga. En menor frecuencia a Sevilla o Madrid y, más tarde, a Córdoba o Granada. Esto suponía un gran trastorno a los usuarios y un importante sobrecoste sanitario. Pero era una herramienta útil para garantizar la eficacia de la asistencia. En el procedimiento de las evacuaciones resultaba muy útil, para la continuidad asistencial, mantener buenas alianzas con los facultativos de los hospitales de referencia
Atendiendo, además, a la situación ultraperiférica de Ceuta y a su condición insular práctica, debido a los frecuentes temporales de Levante que la dejaban incomunicada recurrentemente entre 3 y nueve días, los gerentes asistenciales trataban de optimizar todos los recursos sanitarios humanos y materiales existentes en la Ciudad. De esta manera llegó a constituirse en Ceuta un grupo significativo de médicos generalistas contratados para distintas especialidades, que se autodenomiraron eufemísticamente con el acrónimo MESTOS (Médicos Especialistas Sin Título Oficial de la Especialidad).
Posteriores disposiciones legales y ofertas de capacitación profesional han permitido que la mayoría de estos profesionales normalizaran su situación y accedieran a la plantilla del Sistema Nacional de Salud. A esto contribuyó notablemente el Convenio de Integración del Hospital de la Cruz Roja (Foto 2) dentro del INSALUD, con la subrogación laboral de toda la plantilla, manteniendo la categoría profesional. Este proceso tuvo lugar a principios de los años noventa y fue seguido de una remodelación significativa de las dependencias del hospital.
La llegada de nuevos gestores a los puestos directivos consolidó los estándares de asistencia y calidad basados en los establecidos en los hospitales comarcales peninsulares. Como consecuencia de todo ello, los usuarios incrementaron notablemente su confianza en la Sanidad Cívil de Ceuta, como lo prueba el aumento progresivo de uso de los distintos servicios desde el año 1984.
Para poder ejercer en un hospital comarcal periférico como reumatólogo único fue necesario desplegar un plan operativo que se publicó en 2001 como : El Reumatólogo único: Decálogo para Sobrevivir en Solitario (Boletin SER, número 15. Octubre de 2001) y que se traslada literalmente:
- Las experiencias citadas resumidamente en formato de decálogo corresponden a un reumatólogo periférico de hospital comarcal con carácter de insularidad y tratan de reflejar el comportamiento que le ha permitido “sobrevivir” dignamente en solitario:
Dado que ejercíamos una especialidad de reciente implantación, lo primero y principal era una adecuada base epistemológica: el convencimiento profundo de poseer un modelo teórico práctico para el ejercicio de la reumatología. De esta manera podíamos convencer a gestores y usuarios para la expansión de nuestra especialidad. Habíamos tenido unos maestros, en mi caso Jaime Rotés, que, al igual que otros formadores, llegaron a transformar esa “base epistemológica “en una verdadera ideología profesional”. - Era igualmente prioritario poner en marcha un dispositivo asistencial, que debía ajustarse a las posibilidades del medio, pero sin perder de vista los dictámenes de la base epistemológica. Era necesario ser eficaces y eficientes y además parecerlo. A este respecto, resultaba muy conveniente llevar una adecuada contabilidad de todas las actividades de la unidad para la memoria anual del centro o, al menos, para justificar nuestras peticiones o necesidad de crecimiento.
- Para combatir la soledad profesional del reumatólogo único resultó efectivo implicar en nuestra tarea a otros profesionales hospitalarios. Además de las relaciones ambivalentes con los internistas, a cuyo servicio nos adscriben, puede ser útil canalizar hacia nuestra causa el gusanillo asistencial de algunos facultativos de los servicios centrales. En nuestra experiencia ha resultado mutuamente beneficioso compartir, por ejemplo, el estudio de líquidos articulares con los analistas o estudios morfológicos con los radiólogos.
- Las limitaciones asistenciales del medio comarcal hicieron necesario recurrir frecuentemente al hospital de referencia. Fue por ello obligado esmerar nuestra relación con los servicios receptores de nuestros pacientes evacuados, siguiendo escrupulosamente el cumplimiento de las normas o protocolos acordados. Quiero destacar en este apartado la colaboración de los doctores Sergio García y Rafael Cáliz del Hospital Puerta del Mar de Cádiz; Manuel Guzmán de granada, Magdalena Pérez de Málaga, Manuel Tirado de Huelva, Francisco Martínez y Eduardo Collantes de Córdoba y Alicia García de Sevilla. Particularmente en el campo de las enfermedades Autoinmunes Sistémicas a Julio Sánchez y Francisco García de Sevilla.
- Una tarea ardua, pero muy prometedora, es la promoción de asociaciones de pacientes, que se constituirán en garantes de la permanencia y el crecimiento de la unidad de reumatología.
- La implantación social de nuestra especialidad puede completarse con la organización de eventos o actos de educación para la salud del aparato locomotor y divulgación de las enfermedades reumáticas y autoinmunes sistémicas. En nuestro caso fue la Jornada Reumatológica de Ceuta, cuyo significado perfilaremos posteriormente.
- Participar en los estudios multicéntricos es una buena forma de que los reumatólogos periféricos nos sintamos realizados como modestos hombres de ciencia y hagamos curriculum, como ampliaremos más abajo.
- Para combatir la soledad intelectual que supone carecer de interlocutor cualificado, resulta apropiado mantener la vinculación con nuestro servicio de procedencia. Este cordón umbilical nos permite consultas puntuales sobre esa guía práctica tácita, que mantienen muchos servicios y escuelas de reumatología.
- También es imprescindible estar obsesionados con la actualización y el reciclaje, sobre todo en los aspectos prácticos de diagnóstico y tratamiento.
- Pero lo más importante de todo es tener siempre presente que nos debemos a los usuarios y pacientes, pretendiendo un pacto terapéutico efectivo y cordial.
Debido a la cercanía con la administración sanitaria de los primeros años noventa, tuvimos la oportunidad de ampliar la plantilla con un segundo reumatólogo, que estaba proporcionalmente justificada por la productividad de la unidad de Reumatología, pero no lo solicitamos por solidaridad con mis otros compañeros del área médica que eran también especialista único.
Cada semana se hacía una sesión clínica práctica en alguno de los tres centros de salud del área, donde los facultativos traían los casos difíciles que se comentaban para mejor conocimiento de todos. Con un solo reumatólogo se realizaban unas tres mil consultas anuales y se realizaba el seguimiento de 50 ingresos anuales, con una estancia media de ocho días.
Cuando la unidad comenzó a desbordarse en el segundo quinquenio de los noventa, solicitamos un segundo reumatólogo, cuya contratación costó cinco años de justificada petición reiterativa. Baste decir que durante estos años la unidad de Reumatología siempre estuvo entre las más solicitadas y mejor valoradas por los facultativos de atención primaria. Finalmente a principio de 2000 fue enriquecida la plantilla con un segundo reumatólogo, en la persona del Dr Gaspar Pérez, que además era especialista en Medicina de Familia. Permaneció ejemplarmente integrado en la Unidad del Hospital Universitario y en la ciudad de Ceuta hasta 2021.
Como hemos adelantado, otro objetivo prioritario fue la participación en la investigación clínica y epidemiológica a través de los proyectos cooperativos, como Adaptación a la Población Española del HAQ, liderado por Chimo Esteve, a final de los ochenta, que fue el primer estudio multicéntrico de la SER; EMECAR, con cinco años de seguimiento, liderado por Loreto Carmona; los primeros estudios sobre Espondiloartropatías indiferenciadas, HLAB27 y Espondilitis, de Eduardo Collantes; o los de Agregación Familiar de la Artritis Reumatoide de Alejandro Balsa. También BIOBADASER, sobre seguridad de los tratamientos biológicos.
En todos estos estudios la Unidad de Reumatología de Ceuta destacó por su cooperación, disponibilidad y cumplimiento; así como por la presencia, entre su población, de un grupo étnico árabe que aportaba frecuentemente contrapuntos o particularidades epidemiológicas en su semiología clínica, constantes bioquímicas o nosológicas. Cabe destacar la Tesis Doctoral de la Universidad de Cádiz realizada por La Especialista en Rehabilitación Isabel Morales sobre la Hiperostosis de Forestier-Rotésen el Grupo árabe de Ceuta, los trabajos sobre Bioquímica Clínica ,de los farmacólogos Jacobo Díaz y Teresa Fernández (RIP), o el realizado con el preventivista Julián Domínguez sobre Niveles de uricemia en la población árabe y europeo-caucasiana de nuestra ciudad.
Simultáneamente, el autor ha dedicado tiempo a la realización de su Tesis Doctoral sobre Historia de la Reumatología en Granada durante la segunda mitad del siglo XIX según la prensa médica de la época. Dicha tesis fue leída en la Universidad de Cádiz en 1997 y ha sido reeditada en CD por el Instituto de Estudios Ceutíes en 2013, institución de la que es miembro el autor desde el año 2000, perteneciendo activamente a la Sección de Ciencias de la Salud y actuando también como revisor de artículos y evaluador de proyectos. Por otra parte los distintos apartados de la tesis han sido objeto de numerosas publicaciones para el Congreso Andaluz Español de Reumatología o de la AADEA (Asociación Andaluza De Enfermedades Autoinmunes).
En otro orden de cosas, la Unidad de Reumatología de Ceuta fue una de las plataformas para la realización de programa Reumasem (Reumatología Solidaria España/Marruecos) de cooperación entre la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Delegación de Salud de la zona sanitaria norte de Marruecos. Este programa fue premiado por la EULAR (Liga Europea de Asociaciones Reumatológicas) en 2009 y consistió en dos cursos de formación en Reumatología para los sanitarios de atención primaria del norte de Marruecos impartido por profesionales de la SER en el Instituto Español de Tetuán durante los años 2009 y 2010 (Foto 3).
Hubo una tercera edición sobre terapias biológicas (Foto 4), dirigida a los residentes y especialistas jóvenes de reumatología de Marruecos, que se realizó en coordinación con la Sociedad Marroquí de Reumatología y se desarrolló en Rabat en Enero de 2016, impartida por miembros de la SER.
Los dos cursos del programa Reumasem y la Jornada Sobre Biológicos (Foto 4) fueron íntegramente sufragadas con fondos de la SER, que se destinaron exclusivamente a las actividades logísticas, sin que los participantes cobraran emolumento alguno por su intervención. Fue, por tanto, una iniciativa de cooperación internacional y de solidaridad de los reumatólogos y reumatólogas españolas.
Como hemos dicho, otra importante iniciativa fue la creación de la Jornada Reumatológica de Ceuta en 1994, (Foto 5) foro de formación e intercambio de opiniones y vivencias de los profesionales de la sanidad y usuarios del sistema sanitario público. Se celebraron un total de diez sesiones con periodicidad casi anual hasta 2006, que fueron apoyadas por la industria farmacéutica y la consejería de Sanidad de la Ciudad Autónoma de Ceuta. Siempre se dedicó una parte del contenido a la participación directa de los usuarios y pacientes. Las inscripciones fueron siempre gratuitas para los participantes, incluido el acto lúdico de clausura de cada una de las jornadas.
Era un día para sacar a la luz la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades en el aparato locomotor y de los padecimientos autoinmunes sistémicos. Durante los doce años de su existencia fue, pues, un foro de actualización y divulgación de los conocimientos sobre el aparato locomotor: huesos, músculos, articulaciones y enfermedades autoinmunes sistémicas. Asimismo, tenía una notable acogida por los medios de comunicación local en su conjunto y de todo ello queda constancia en los videos conservados de las distintas jornadas, de los que se daba copia a todos los miembros del cuadro docente. Este foro fue frecuentado por una buena parte de los líderes de la Reumatología española, con el patrocinio científico de la Sociedad Española de Reumatología(SER) y de la Sociedad Andaluza de Reumatología (SAR), que siempre acogió a los reumatólogos de Ceuta como miembros de pleno derecho de la SAR, con una vocalía propia en su junta directiva.
En 2004, Manuel Tenorio accedió a la Dirección Provincial de Sanidad de Ceuta, contratándose para la Unidad de Reumatología a Noelia Vázquez Fuentes (Foto 6), que se había formado en un hospital de Madrid.
Otro acontecimiento destacable fue la celebración, en Ceuta, del VI Congreso de la Asociación Andaluza de Enfermedades Autoinmunes (AADEA) en Junio de 2012, (Foto 7) organizado por esta Unidad de Reumatología , que ya contaba con un vocal en la Junta Directiva de AADEA. El evento se llevó a cabo con absoluta normalidad y
sirvió también para consolidar el vínculo con AADEA.
La Unidad de Reumatología del Hospital Universitario de Ceuta funcionaba con absoluta normalidad integrada en el Servicio de Medicina Interna, repartiendo su cometido entre la consulta externa y la planta de hospitalización, ambas en el entorno modélico de un nuevo Hospital Universitario desde 2007 (Foto 8). Estaba atendida por dos Reumatólogas. Ahora solo queda Noelia Vázquez Fuentes, nuevamente como reumatóloga única.
Dr. Manuel Tenorio Martín
Reumatólogo y Vocal de AADEA por Ceuta